胆囊结石是肝胆外科的常见病,治疗不当或延误治疗均会产生不良后果。只要搞清楚以下几个问题,就能基本做到心中有数。为什么胆囊结石需要做手术?首先,胆囊结石的患者常常会发作胆绞痛或胆囊炎,大多数时候经过短时间的药物治疗均可缓解。但如果反复发作,则会对患者的工作和生活产生一定影响,相关的医疗费支出也是不可避免的。对于少部分患者,结石经胆囊管进入胆总管,嵌顿于胆管下端或十二指肠乳头部,引起胆管炎甚至胰腺炎,则可能产生非常严重的后果,甚至危及生命。其次,一部分胆囊结石患者因反复炎症发作或结石嵌顿于胆囊管,胆囊已失去正常功能。第三、胆囊结石是胆囊癌的最主要的危险因素,胆囊结石的患者大多存在慢性胆囊炎,长期慢性炎症刺激容易诱发胆囊粘膜癌变,大约85%的胆囊癌均合并胆囊结石。胆囊癌是一种恶性度极高的肿瘤,胆囊结石的患者切除胆囊,有助于预防胆囊癌的发生。什么样的胆囊结石最危险?胆囊泥沙样结石最容易进入胆总管,诱发胆管炎、胰腺炎。什么时候做手术最合适?随着卫生条件的改善,我们身边大多数人可以做到每1-2年进行一次例行体检,大多数胆囊结石都是患者在体检时B发现的。如果B超检查有如下表现,医生通常会建议我们尽快手术:1)胆囊泥沙样结石;2)胆囊充满型结石;3)胆囊结石、慢性炎症导致胆囊萎缩、无功能。对于孤立的结石,且患者没有明显症状,则不需要立即做手术,可以继续观察、定期复查。但是随着年龄的增长,慢性炎症刺激诱发癌变的几率会逐年升高,同时,高龄患者常常合并心脑血管疾病、糖尿病等全身其他疾病,一旦发作急性胆囊炎或胰腺炎,治疗可能会非常棘手。因而,通常建议患者在60-70岁之前做手术。腹腔镜胆囊切除手术的常规流程在完善术前常规检查后,患者手术当天早上需禁食并做术前准备,手术在全麻下完成。绝大多数情况下,手术可以在1个小时之内完成。术后4小时左右就可以进食、下地活动,手术当天或者第二天就可以出院。胆囊切除术后需要注意哪些情况大多数患者术后并没有明显的不适,少数患者在术后早期可能出现轻度腹痛或者腹泻,需要做适当的饮食调整,必要时辅助药物治疗,多数在术后2-4个月后,不适症状会自行缓解。什么情况适合做保胆取石手术?自1882年德国外科医生Langenbach完成世界首例胆囊切除术至今,胆囊切除术是最为常见的外科手术之一,到目前为止,尚没有发现该术式会对患者术后生活产生明显影响,因而目前腹腔镜胆囊切除术是胆囊结石的标准术式。近年来,国内一部分医生开始尝试保胆取石手术,许多患者对此非常关心。通常要做保胆取石手术需要满足以下几个条件:1)胆囊收缩功能良好;2)胆囊结石数量较少,最好是单发结石;3)胆囊内胆汁性状清亮,不存在泥沙样结石。保胆取石手术虽然暂时保留了胆囊,但存在以下弊端:1)由于保胆取石手术操作过程比标准的腹腔镜胆囊切除术更为复杂,因而手术时间和术后住院时间会相应延长,费用也会相应增加;2)一部分患者术后结石复发,需要再次手术切除胆囊,而前次手术后腹腔内会不可避免地产生一定程度的炎症粘连,增加第二次手术的风险;3)腹腔镜胆囊切除术后患者无需长期服药,而保胆取石手术后为防治结石复发,通常需要长期服用熊去氧胆酸,并定期复查,每月需要数百元花费,患者需要承担一定程度的生活和经济负担。因此,在解放军总医院、北京协和医院、上海中山医院、四川华西医院等这些国内一流医院,通常并不鼓励患者做保胆取石手术。如果患者强烈要求做保胆取石手术,需要明确了解上述情况。本文系童俊翔医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载
来自我国乙型肝炎血清流行病学调查最新数据显示,我国1-59岁的一般人群中乙肝病毒表面抗原(HBsAg)阳性率为7.18%,据此比例推算,我国目前感染乙肝病毒(HBV)人数约9300万人,其中慢性肝炎患者约2000万,那么剩下7000多万就是大家所熟知的“乙肝病毒携带者”了。“乙肝病毒携带者”有一个专业的名称,即非活动性HBsAg携带者(inactive HBsAg carrier),是指化验血清HBsAg阳性,乙肝病毒e抗原(HBeAg)阴性,乙肝病毒定量(HBV DNA)低于检测下限(阴性),且1年内连续检查3次以上,每次至少间隔3个月,每次检查肝脏转氨酶(ALT)均正常的情况。既然是“乙肝病毒携带者”,是不是就会一辈子万事大吉呢?我国目前也一直在宣传不要“乙肝歧视”,除不可以献血、不可以与别人共用牙刷和剃须刀外,日常学习、工作或生活接触,如同一办公室工作(包括共用计算机等办公用品)、握手、拥抱、同住一宿舍、同一餐厅用餐和共用厕所等无血液暴露的接触,是不会传染HBV。但不传染给别人并不代表着HBV对自己就没有危害,而和自己有亲密接触的家人,特别是配偶和孩子,还是存在被HBV感染的危险,因此,为了自己和家人的健康,以及家庭的幸福,“乙肝病毒携带者”需要更好地了解自己,关爱自己,不让HBV侵害我们。1、乙肝病毒的感染状态有可能随时发生变化:也就是说,定期体检必不可少,而且每年一次体检结果正常也不意味着就不会出问题。我国《慢性乙型肝炎防治指南(2015版)》规定,持续肝功能正常而HBV DNA阴性者,即“乙肝病毒携带者”,应每半年检查一次,检查项目包括:HBV DNA、肝功能(ALT)、甲胎蛋白(AFP)和B超,其中HBV DNA尤为重要,因为市场上的健康体检并不常规检测HBV DNA。2、“乙肝病毒携带者”饮食注意:众所周知,肝脏是人体最大的代谢器官,各种营养物质、药物、毒素等都需要在肝脏进行消化、分解、解毒、转化等,因此,“乙肝病毒携带者”必须保证饮食平衡,食物中的蛋白质(瘦肉、鱼、蛋清、奶、豆制品等)、碳水化合物(米、面、粗粮、土豆等)、脂肪(植物油、动物脂肪等)、维生素、矿物质等要保持相应比例;尽量少吃辛辣食品,多吃新鲜蔬菜、水果等,避免暴饮暴食或“饥一顿饱一顿”。3、“乙肝病毒携带者”务必远离酒精:肝脏每天代谢酒精的总量很有限,长期饮酒或一次大量饮酒都会给肝脏带来严重危害。酒精性肝炎、脂肪肝、酒精性肝硬化、肝癌,都常见于长期大量饮酒的人群中,如果“乙肝病毒携带者”再长期饮酒,那无异于雪上加霜,使本来就脆弱的肝脏更容易生病了,肝硬化、肝癌多见于慢性乙肝合并饮酒者。4、“乙肝病毒携带者”的家人应接种乙肝疫苗:我国《慢性乙型肝炎防治指南》规定,乙型肝炎疫苗的接种对象主要是新生儿,其次为婴幼儿,15岁以下未免疫人群和高危人群,其中也包括HBsAg阳性者的家庭成员。乙肝疫苗全程需接种3针,按照0、1、6个月程序,即接种第1针疫苗后,间隔1个月及6个月注射第2及第3针疫苗。5、“乙肝病毒携带者”母亲可以生育:新生儿应在出生后24 h内尽早(最好在出生后12 h)注射乙肝免疫球蛋白(HBIG),剂量应≥100 IU,同时在不同部位接种10μg重组酵母乙型肝炎疫苗,在1个月和6个月时分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗,以阻断乙肝病毒经过母婴之间进行传播。6、“乙肝病毒携带者”应避免熬夜、疲劳:因为易导致免疫功能紊乱,诱发乙肝病毒转为活动性,同时还应注意劳逸结合,适量运动,在天气晴朗的时候,可以多做户外活动,如散步、踏青、打太极拳等,运动时注意适度,不要一次大量运动,不要劳累,保持心情舒畅。7、不要盲目相信并接受所谓的“HBsAg转阴”治疗:乙肝病毒一旦感染机体,乙肝病毒的DNA会与我们肝细胞的DNA整合在一次,现有的手段是无法将其彻底清除的,各种非正规医疗机构的广告,各种宣传所谓“HBsAg转阴”疗法都属于虚假广告,不仅不会给身体带来好处,反而会进一步伤害肝脏,甚至激活肝炎病毒,带来更为严重的后果。8、什么时候需要开始抗病毒治疗:无论是乙肝“小三阳”还是“大三阳”,需要进一步检查乙肝DNA定量和肝脏功能,以及肝脏影像学检查,如B超,必要时需要查CT/MRI,或者是肝脏弹性测定,甚至是肝脏穿刺活检,目的是判断体内的乙肝病毒是否处于活跃复制以及是否已经对肝脏产生伤害,如果肝功能明显异常,如转氨酶升高至正常上限2倍以上,病毒处于活跃复制,或者是肝脏影像学检查提示肝脏弥漫性受损,肝脏弹性测定发现肝纤维倾向甚至肝硬化,肝穿结果提示肝脏炎症性改变,都应该在医生指导下尽快开始抗病毒正规治疗,以免肝脏进一步受损而导致严重后果。9、抗病毒药物不要自行停用:一旦开始抗乙肝病毒治疗,按照最新乙肝防治指南,即使在乙肝病毒DNA转阴,肝功能恢复正常,也需要继续使用抗病毒药物至少2-5年,以免停药后因病毒反弹而导致急性肝损害的出现,因此,患者朋友务必在医生指导下来进行抗病毒的正规治疗,另外,在用药期间,也需要定期检查,包括肝功能、肿瘤标记物、HBV DNA定量,以便及时发现病毒是否出现变异,或者是肿瘤的发生,影像学检查手段也是必不可少的,至少每半年进行腹部B超检查。
肝血管瘤是最常见的肝脏良性肿瘤,正常人群中通过查体发现的肝血管瘤发生率为0.4-20%,换句话说,由于大家对自身健康的逐渐重视,常规体检中发现肝血管瘤的概率还是比较高的。有的人因为偶然体检发现的肝血管瘤而不知所措,甚至忧心忡忡,担心癌变,或者辗转多家医院找不同的医生寻求答案,医生给出的结论似乎又不那么一致。那么,肝血管瘤到底属于什么样的疾病?会不会自发破裂大出血?会不会癌变?是否一定需要手术治疗?有没有其他可以选择的方法?而哪种治疗方法又是最适合自己的呢?一、肝血管瘤不是真正的肿瘤,不会癌变肝血管瘤按照病理可分为海绵状血管瘤、硬化性血管瘤、血管内皮细胞瘤、毛细血管瘤等不同类型,其中临床上以海绵状血管瘤多见。顾名思义,海绵状血管瘤就是说这种病灶内部像海绵一样,构成瘤体的主要部分是由网格状、大小不等的血管腔重叠构成,内部充满血液,而肝血管瘤的外观呈暗红色,界限清晰。如果把血管瘤剖开,切面上也是呈现海绵状的表现,内部是大小不等的血管腔和血管腔之间的纤维组织,血管内壁衬有单层扁平内皮细胞,如果挤一挤血管瘤,其实它是比较柔软的。伴随着时间延长,血管瘤内部的血管腔逐渐扩张,瘤体可以呈现出膨胀性生长的方式,越来越大,而血管腔内可形成血栓、坏死、瘢痕及钙化。因此,肝血管瘤不是真正意义的肿瘤,目前也从未发现过癌变的病灶。二、肝脏为什么会长血管瘤?肝血管瘤在任何年龄段均可发病,可以是单个病灶,也可以是多个病灶,肝脏左右两叶均可发生,年龄段以30-50岁多见,女性多于男性,特别是直径>5cm的肝血管瘤,女性更为多见,约为男性的2.56倍。目前对肝血管瘤的确切发病原因尚不明确,主要有以下几种学说:1)先天性发育异常学说:大多数学者认为肝血管瘤的发生是先天性肝脏末梢血管畸形引起,是在胚胎发育过程中由于肝脏血管发育异常,引起血管内皮细胞已成增生而形成血管瘤,这种病灶伴随年龄增加而逐渐增大,生长到一定大小时才能被仪器检测到,比如B超,因此不是在出生时就可以被发现,而是到了一定年龄才被诊断;2)激素刺激学说:有研究发现女性在青春期、怀孕、口服避孕药物等可使肝血管瘤的生长速度加快,因此推测女性激素可能也是肝血管瘤的致病机制之一,那么诊断出肝血管瘤的年轻女性就要多加小心了,特别是不要随便使用激素类药物;3)其他:肝脏受到外界刺激,肝窦毛细血管组织感染后变形,导致毛细血管扩张,肝组织局部坏死后血管扩张形成空泡状,周围血管充血扩张,或者肝内区域性血循环停滞,导致血管形成海绵状扩张。三、肝血管瘤有没有可能会误诊?B超是肝胆外科医生最常使用的一种影像学检查手段,大多数的肝血管瘤其实也是在做B超时发现的,超声科医生可以通过B超测量肝脏病灶的大小,观察病灶的外形,以及通过病灶的回声、血流信号的特点来初步判断病灶的性质。肝血管瘤的B超检查表现多为高回声、或低回声伴网状结构,密度均匀,形态规则,界限清楚,较大的血管瘤切面可呈分叶状,有时可出现钙化。如果是有经验的超声科医生,而且肝脏病灶特点很典型,那么就可以很明确地告诉我们到底是不是肝血管瘤,但如果肝脏病灶很小(<2cm),病灶特点不是那么典型,或者是超声医生不那么自信的时候(误诊的可能在任何一种检查都是不少见的),作为病患来讲就会产生担心了。其实这一问题我在另外一篇文章《体检发现的肝脏阴影或占位有可能是哪些病》中已经讲得很清楚了,如果B超不能确诊,建议做增强CT或核磁检查,特别是对于合并有肝炎病毒感染、长期饮酒或其他慢性肝病病史者,需要警惕其他问题的存在。四、肝血管瘤会如何发展,有没有大出血的危险?绝大多数肝血管瘤都是生长非常缓慢的,甚至无明显生长倾向,老年人还有可能出现部分血管瘤消退的现象。有国外研究发现,肝血管瘤体的直径平均每年增长2mm,体积平均每年增大17.4%,肝血管瘤的体积翻倍时间平均为17.3- 178.1个月,但还是有少数的肝血管瘤具有明显快速生长的倾向,而且瘤体越大,生长趋势越明显。目前通常按肝血管瘤直径大小将其分为:小血管瘤(<5cm),大血管瘤(5-10cm),巨大血管瘤(10-15cm),特大血管瘤(>15cm)。当肝血管瘤增大到一定程度时,通常会引起明显且持续的症状,这种症状包括:1)腹部包块:无意中触摸到腹部柔软的包块,无压痛,这种情况往往见于很大的肝血管瘤;2)胃肠道症状:上腹部隐痛或不适,食欲不振、恶心、呕吐、嗳气、食后饱胀或消化不良,这种症状没有特异性,往往和胃肠道疾病或胆道疾病相混淆,部分原因是由于血管瘤较大,挤压周围胃肠道引起,更多的是原因不明;3)肝血管瘤破裂出血:可表现为上腹部剧痛伴随休克症状,这种情况是极为罕见的,如果肝血管瘤不是很大,没有外界暴力直接作用在肝脏部位,肝血管瘤自发破裂出血的可能性几乎为零,对于生长在肋弓以下且较大的肝血管瘤(>10cm),在外力作用下导致出血的风险还是存在的,这也是目前手术治疗肝血管瘤的一个指证;4)Kasabach-Merritt综合征:表现为肝血管瘤同时伴血小板减少,大量凝血因子小号引起的凝血异常,往往见于特大肝血管瘤;五、肝血管瘤到底应该如何治疗?正如前面已经讲过的,肝血管瘤属于良性病,生长缓慢,没有癌变风险,罕见自发性破裂出血,且绝大多数肝血管瘤在刚刚发现的时候都很小(<5cm),由于对肝血管瘤的生长速度无法预知,在这种情况下,医生的建议就是定期观察,可以通过做B超检查来观察肝血管瘤的大小变化情况,我的推荐是每半年复查B超,如果肝血管瘤生长缓慢,就可以一直观察下去,如果发现肝血管瘤很大(>10cm)或生长速度明显加快,或出现与其相关的临床症状时,就需要采取治疗措施了。目前还没有明确有效的药物可以控制或者治疗肝血管瘤,因此,一旦肝血管瘤达到需要治疗的地步,往往都是采用外科手术治疗的方法。通过外科手术完整切除肝血管瘤仍然是目前治愈肝血管瘤的唯一有效方法,可以采取肝部分切除或血管瘤剥除术来将病灶完整去除,部分肝血管瘤还可以通过微创腹腔镜下的手术来完成,手术创伤小,术后恢复较快。肝动脉介人治疗,因其无需开刀手术,曾经吸引不少病患去接受治疗,但其疗效不肯定,容易复发,如果过度栓塞瘤体,则可能导致严重肝功能异常、肝内胆管损伤或异位栓塞等严重并发症,目前已不被推荐用于肝血管瘤的首选治疗,仅用于广泛的血管瘤已无法手术切除的患者。经皮射频治疗或微波凝固治疗,这种方法最初用于恶性肿瘤的治疗,其原理是通过射频电流或微波在肝血管瘤局部产生足够的热量(消融电极周围温度可高达105℃),破坏瘤体内血管内皮细胞,导致广泛的血管损伤和血栓形成,进而使瘤体组织凝固、碳化,肿瘤缩小。显微镜下可见消融区红细胞溶解、血管内皮脱落,血管平滑肌消失且纤维化等病理学改变。由于临床应用时间尚短,确切疗效仍有待观察,特别是巨大血管瘤或特大血管瘤,选择消融治疗要特别慎重。因此,大多数肝血管瘤无需治疗,对于直径超过10cm,增长迅速,有相关临床症状,位置特殊(紧邻肝脏第一、二肝门血管的血管瘤),首选外科手术治疗,消融治疗仍在探索过程中。
前面我们已经谈过切除胆囊的必要性和益处,那么是否只要有胆囊病理情况的发生,就要外科手术,就要切除胆囊? 答案当然不是! 根据胆囊结石的临床表现,我们可将其分为两大类:1.有症状的胆囊结石:胆囊结石最主要的症状是剑突下(俗称的心窝部),右上腹部疼痛,轻重不一。轻者为胀痛、钝痛、隐痛;重者剧烈为绞痛,难以仍受。2. 无症状的胆囊结石:在胆囊结石的患者之中,的确有相当一部分人没有任何的不适症状,这就是我们通常所说的“静止性结石”或“无症状结石”。胆囊结石的治疗:目前针对胆囊结石的药物有很多,主要用于控制症状的发作,有利于胆汁排空,防止淤积的胆汁形成结石。但对于已经明显形成的结石,药物不可能把结石排出或消掉。 而病友们经常问到的体外碎石,激光碎石主要是用于肾结石,对于胆囊结石的应用还没有过关,所以胆囊结石的治疗主要是手术。那么什么样的情况需要手术,什么样的情况乱又可以不做手术?简而言之,有发作病史的胆囊结石需要手术治疗,而“无症状结石”不需要任何的治疗,更不需要手术。某些虚假的宣传,能够保胆取石取得良好的效果,就是将这一部分真正的,需要进行任何治疗的“无症准状结石”做了保胆手术!实际就是过度手术,让病友白挨一刀! 对于“无症状结石”所占的比例,文献报道有着不同的说法。有的统计高达60-70%,有的报道40-50%。根据我30多年的观察积累,应该在30-40%左右。在日常临床工作中,我发现有一部分自述无症状的胆囊结石患者,如果仔细问询和检查,实际上还是存在上腹部的胀满,隐约的钝痛,嗳气等轻微症状,要么因为不重被忽视,要么简单地归结为“胃病”。把这部分患者排除后,真正“无症状的结石”就大约为30-40%。 所谓的“无症状结石”不能简单理解为没有不舒服的症状,有些特殊性类型的胆囊结石或胆囊炎,即使发展到相当严重的程度,疼痛症状也不明显,如填满型胆囊结石,萎缩性胆囊炎等,是确切的手术指征,需要经过B超或CT等仪器的细致检查进行判断。另外一种胆囊常见的疾病是胆囊息肉。胆囊息肉的治疗主要是手术,方式同样为胆囊切除术,手术的指征也有严格的标准:息肉>25px。经常有一些病友非常顾虑,担心胆囊息肉恶变,在息肉还未长到25px就要求手术,更有少数不良的医生,也诱导病友接受手术。25px以下的息肉发生恶变的几率微小,可以说是忽略不计,况且现在很多息肉是炎症性的,恶变的可能性就更低。所以,如果息肉在25px以下,大家尽可以放心,不需要任何的治疗,定期复查就可以了。在此,我明确建议,一旦发现胆囊的病例状况,无论有无症状,应该到肝胆外科就诊,有有经验的肝胆外科医生对病情作出全面的分析判断,给予最佳的处理措施!本文系郝胜华医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。